様式
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様式

採用されたとき
結婚したとき（配偶者等を扶養するとき）
改姓したとき
子供が生まれたとき
海外へ転居するとき・海外から帰国したとき（40歳以上の者に限る）
退職したとき
病気やケガをしたとき
他人からケガをさせられたとき（交通事故等にあったとき）
災害にあったとき
長期の休業をしたとき
組合員または家族（被扶養者）が死亡したとき
資格確認書等を使用しなかったとき
配偶者が就職したとき
住宅等の資金が必要なとき
継続長期組合員になったとき
地方公務員から国家公務員になったとき
任意継続組合員になるときまたは脱退するとき
住所が変わったとき
マイナ保険証利用登録を解除したいとき
資格確認書等を紛失したとき

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採用されたとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
3	扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
4	資格確認書交付申請書

結婚したとき（配偶者等を扶養するとき）

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
3	国民年金第3号被保険者関係届１の様式を使用しない場合のみ提出
4	被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
5	資格確認書交付申請書

改姓したとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）

子供が生まれたとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
3	出産費・家族出産費（附加金）請求書
4	産前産後休業期間掛金免除申請書
5	育児休業等期間掛金免除申請書
6	標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
7	標準報酬育児休業等終了時改定申出書
8	育児休業手当金請求書
9	3歳未満の子を養育する旨の申出書
10	3歳未満の子を養育しない旨の申出書
11	公金口座同意書

海外へ転居するとき・海外から帰国したとき（40歳以上の者に限る）

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	介護保険第2号被保険者資格喪失・資格取得届出書
3	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）

退職したとき

書類		様式	記入例
1	退職届長期組合員用
2	退職届長期組合員用（老齢厚生・退職共済年金受給権者用）
3	退職届短期組合員用
4	共済組合資格に関する申請書国民健康保険、国民年金への加入、家族の被扶養者となる場合

病気やケガをしたとき

書類		様式	記入例
1	限度額適用認定証申請書
2	限度額適用・標準負担額減額認定申請書
3	特定疾病療養認定申請書
4	療養費・家族療養費等請求書
5	移送費・家族移送費請求書
6	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
7	公金口座同意書

他人からケガをさせられたとき（交通事故等にあったとき）

書類		様式	記入例
1	事故報告書（兼共済組合員証等使用届）
2	損害賠償申告書
3	事故発生状況報告書
4	念書
5	治癒証明書

災害にあったとき

書類		様式	記入例
1	災害見舞金請求書
2	弔慰金・家族弔意金請求書
3	公金口座同意書

長期の休業をしたとき

書類		様式	記入例
1	傷病手当金（附加金）請求書
2	育児休業手当金請求書
3	介護休業手当金請求書
4	公金口座同意書

組合員または家族（被扶養者）が死亡したとき

書類		様式	記入例
1	組合員異動報告書組合員が死亡した場合（※所属所担当者作成）
2	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
3	埋葬料・家族埋葬料（附加金）請求書
4	死亡届組合員が死亡した場合
5	国民年金第3号被保険者関係届２の様式を使用しない場合のみ提出配偶者が死亡した場合
6	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
7	公金口座同意書

資格確認書等を使用しなかったとき

書類		様式	記入例
1	療養費・家族療養費等請求書
2	療養費・家族療養費等請求書（治療用装具）医師の診断により治療用装具を購入した場合
3	海外療養費（A診療内容明細書）国外の医療機関等を受診した場合（歯科以外）
4	海外療養費（B領収明細書）国外の医療機関等を受診した場合（歯科以外）
5	海外療養費（C歯科診療内容明細書）国外の医療機関等を受診した場合
6	海外療養費同意書国外の医療機関等を受診した場合
7	移送費・家族移送費請求書
8	公金口座同意書

配偶者が就職したとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	国民年金第3号被保険者関係届１の様式を使用しない場合のみ提出他保険加入の場合は不要
3	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用

住宅等の資金が必要なとき

書類		様式	記入例
1	借入申込書貸付
2	借用証書貸付
3	資金計画書貸付
4	住宅新築等完了届貸付
5	貸付金臨時弁済申出書貸付
6	貸付金弁済猶予申請書（災害）貸付
7	貸付金弁済猶予申請書（育児休業）貸付
8	誓約書貸付
9	住宅建築義務期間延長願貸付
10	延長期間内に住宅を建築する旨の誓約書貸付
11	連帯保証人届貸付
12	連帯保証人変更届貸付
13	退職手当相当額計算書貸付
14	貸付申込書財形
15	借用証書財形
16	住宅建設等完了届財形
17	退職手当額等調書財形

継続長期組合員になったとき

書類		様式	記入例
1	継続長期組合員資格取得届出書継続長期組合員になった場合に提出
2	継続長期組合員転出入届出書他の公庫等に異動した場合に提出

地方公務員から国家公務員になったとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
3	組合員転出・転入届書
4	扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
5	資格確認書交付申請書

任意継続組合員になるときまたは脱退するとき

書類		様式	記入例
1	任意継続組合員加入申出書
2	被扶養者申告書（紙媒体提出用）
3	扶養の事実に関する申立書
4	共済組合資格に関する証明書国民健康保険、国民年金への加入、家族の被扶養者となる場合
5	任意継続組合員脱退申出及び任意継続掛金還付申請書
6	長期組合員資格取得届（個人番号記載用）兼被扶養者申告書（個人番号記載用）兼個人番号変更届（短期組合員及び被扶養者用）
7	扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
8	資格確認書交付申請書

住所が変わったとき

書類		様式	記入例
1	被扶養者申告書（電子媒体提出用）
2	国民年金第3号被保険者住所変更届１の様式を使用しない場合のみ提出配偶者分のみ提出

マイナ保険証利用登録を解除したいとき

書類		様式	記入例
1	マイナンバーカードの健康保険証（共済組合員証）利用登録の解除申請書

資格確認書等を紛失したとき

書類		様式	記入例
1	資格確認書等再交付申請書
2	資格確認書等亡失届

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