組合員証等を使用しなかったとき

療養費(家族療養費)

組合員又は被扶養者が病気やケガをしたときの診療は、組合員証等を病院などの窓口に提示して受けるのが原則ですが、次のような緊急やむを得ない事情で組合員証等を使用できなかった場合は、診療にかかった費用を本人が一時立て替え、その後、共済組合に請求し、共済組合が必要と認めたときは、自己負担分(3割)を控除した残りの額を療養費又は家族療養費として受けることができます。

また、この自己負担額(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。)が一定額を超えるときは、高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます。

① やむを得ない事情のため組合員証等を使用できなかったとき

診療を受けるときは、組合員証等を持参して、保険を扱う病院・診療所で診療を受けるのが原則で、それ以外の方法で診療を受けても、共済組合は医療費を支払わないことになっています。しかし、例えば旅行中急病にかかり組合員証等を持ち合わせていなかった場合のように、どうしてもやむを得ない事情で組合員証等を使って診療を受けることができなかったときは、ひとまず自分で医療費を支払い、あとで共済組合から療養費又は家族療養費を受けることができます。この方法はあくまで例外で、やむを得ない事情と共済組合が認めた場合に限られます。

(注) (1) 自費診療のときは、保険適用による場合の医療費よりも高くなりますが、共済組合からの支給額は保険点数で計算するため、実際に立て替えた額よりも少なくなる場合があります。
  (2) 請求には、医療費の領収書及び診療の内容がわかる明細書が必要ですので、必ずもらっておきましょう。

② はり・きゅう師などの施術を受けたとき

神経痛などの慢性病の治療であらかじめ医師の同意を得て、はり・きゅう師などから施術を受けた場合(一定期間に限ります。)や柔道整復師の施術を受けた場合には、療養費又は家族療養費が支給されます。

施術をうける場合の注意

はり・きゅうの施術を受ける場合
(1) 療養費(家族療養費)の給付の対象となるのは、次のア、イの両方の要件を満たす場合に限られます。
対象となる傷病であること

神経痛・リウマチ・五十肩・頸腕症候群・腰痛症・頚椎捻挫後遺症

医師がはり・きゅうの施術に同意していること

初回申請時には、医師の同意書を添付してください。

(2) はり・きゅうの施術について療養費(家族療養費)の給付を受けることができるのは、医師による適当な治療手段がない場合のみです。施術を受けながら、並行して医療機関で同じ傷病の診察を受けた場合、はり・きゅうの施術は全額自己負担となります。
(3) 継続してはり・きゅうの施術を受けるには、3か月ごとに医師の同意が必要です。医師の同意がない施術は給付の対象となりません。
あん摩・マッサージ
(1) 療養費(家族療養費)の給付の対象となるのは、筋麻痺や関節拘縮等などで医師があん摩・マッサージの施術に同意している場合です。初回申請時には、医師の同意書を添付してください。

疲労回復や慰安目的などのマッサージは給付の対象となりません。

(2) 継続してあん摩・マッサージの施術を受けるには、3か月ごとに医師の同意が必要です。医師の同意がない施術は給付の対象となりません。
柔道整復師
(1) 療養費(家族療養費)の給付の対象となる負傷は次のとおりです。
  • 急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫で、内科的原因による疾患ではないもの
  • 医師や柔道整復師に、骨折、脱臼、打撲及び捻挫等(いわゆる肉離れを含む。)と診断又は判断され、施術を受けたとき(骨折及び脱臼については、応急手当をする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。)
  • 骨・筋肉・関節のケガの痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき
(2) 以下については給付の対象とはなりません。(全額自己負担)
  • 単なる(疲労性・慢性的な要因からくる)肩こり、筋肉疲労
  • 脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善のみられない長期の施術
  • 保険医療機関(病院、診療所等)で同じ負傷等の治療中のもの
  • 公務災害(労災保険)が適用となる仕事中や通勤途上での負傷

③ 治療用装具・小児弱視等の治療用眼鏡等を購入したとき

医師が治療上必要であると認めた関節用装具、コルセットなどの治療用装具(厚生労働省の認可を受けているものに限ります。)・小児弱視等の治療用眼鏡等(9歳未満の場合に限る。)を購入した場合には、その購入代金から本人負担額を控除した額が療養費又は家族療養費として支給されます。

(注) 請求には、当該装具の装着が治療上必要である旨の医師の証明書(治療用眼鏡の場合は、医師の作成指示書)と領収書が必要ですので、必ずもらっておきましょう。

なお、平成30年4月1日申請分から、靴型装具に係る療養費又は家族療養費を請求する際には、当該装具の写真が必要となりました。

④ 輸血の血液代を払ったとき

輸血のための生血代については、親子、兄弟、配偶者などの親族から血液の提供を受けたときを除き、その費用が療養費又は家族療養費として支給されます。

⑤ 海外で診療を受けたとき

外国で病気やケガのため医者にかかり、その費用を支払ったときは、療養費又は家族療養費が支給されます。

(注) (1) 療養費又は家族療養費の算定は、国内の基準により計算されますので、医療事情の違いから実際に支払った額より少なく支給されることがあります。
  (2) 請求には、診療内容明細書と領収書が必要ですので、必ずもらっておきましょう。また、不正請求対策のため海外派遣の辞令、旅行命令簿又はパスポートの写しや共済組合が海外の医療機関等に受診内容等の照会を行うことの「同意書」も必要となります。

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