病気やケガをしたとき

組合員又は被扶養者が病気にかかり、又は負傷した場合は、保険医療機関、保険薬局等の窓口に組合員証等を提示すれば必要な診療を受けることができます。(公務(業務)によらないものに限ります。)

70歳の誕生日を迎える組合員又は被扶養者については、共済組合より交付される負担割合がわかる証「高齢受給者証」を医療機関等の窓口に提示してください。

療養の給付(家族療養費)

組合員証等を提示して診療を受ける場合は、医療費から自己負担額を差し引いた金額を共済組合が負担します。

なお、この医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます。

区分 組合員 被扶養者
療養の給付 家族療養費
共済組合の負担 医療費の7割 医療費の7割
一部負担
(自己負担)
医療費の3割 医療費の3割
  • 義務教育就学前の子に係る自己負担は2割となります。
  • 70歳以上の組合員及び被扶養者に係る自己負担は2割(一定以上所得者は3割)となります。
    平成26年3月31日以前に70歳に達している組合員又は被扶養者については、自己負担は1割となります。
  • 平成28年4月1日から紹介状なしで大病院(特定機能病院及び許可病床400床以上の地域医療支援病院)を受診する場合、原則として初診時、又は再診時に3 割~ 1 割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。

    定額負担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。

入院時食事療養費(家族療養費)

組合員又は被扶養者が病気や負傷により入院し、併せて食事療養を受けたときは、その食事療養に要した費用(食事療養費)のうち標準負担額(定額)を組合員が負担することになり、食事療養費から標準負担額を差し引いた金額を「入院時食事療養費」として共済組合が負担します。

食事療養標準負担額 1食につき460円

ただし、次の場合に該当し、共済組合から食事療養標準負担額の減額認定を受けている者は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

① 市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者) 1食210円
② ①の場合で、過去12月の入院日数が90日を超えている場合 1食160円

③ 市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者)で、所得が一定基準以下の場合

1食100円
これら食事に係る負担額は一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。

入院時生活療養費(家族療養費)

長期療養入院している65歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者が生活療養(食事療養並びに温度、照明、給水に関する適切な療養環境の形成)を受けたときは、食費、居住費の一部として次の標準負担額(定額)を負担することとなり、残りを「入院時生活療養費」として共済組合が負担します。

生活療養標準負担額 食費460円(1食)、居住費370円(1日)

食費460円は、医療機関により420円となる場合があります。

ただし、次の場合に該当し、共済組合から食事療養標準負担額の減額認定を受けている者は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

① 市町村民税非課税世帯 食費210円※1(1食)、居住費370円(1日)
② 年金受給額800,000円以下等 食費130円※2(1食)、居住費370円(1日)
③ 老齢福祉年金受給者 食費100円(1食)、居住費なし
※1 医療の必要性の高い者90日超の入院は160円。
※2 医療の必要性の高い者100円。
指定難病患者は食費の負担額が異なります。また居住費について負担はありません。
(注) これらの生活療養費に係る負担額は、一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。

保険外併用療養費(家族療養費)

共済組合の短期給付等の公的医療保険が適用となる医療と保険外の医療を併用して受けることはできませんが、法令で定める次の医療(評価療養・患者申出療養・選定療養)については併用が認められています。

この場合、保険診療と変わりのない基礎的な部分(診察、検査など)については、保険外併用療養費として、一般の保険診療と同様の給付が受けられます。

ただし、基礎的な部分との差額(保険外の部分)については、共済組合の給付対象とはならないため、組合員が負担することになります。

評価療養、患者申出療養

評価療養は保険医療機関からの届出により、患者申出療養は患者からの申出に基づき保険導入のための審査(審議)又は評価を行うもの(先進医療、国内未承認薬等)

先進医療を受けたり、国内未承認薬を使用する場合等は、保険診療と変わりのない基礎的部分について、保険外併用療養費として保険診療が受けられます。しかし、これ以外の部分については組合員が負担することになります。

選定療養

保険導入を前提としないもので、快適性・利便性に係るもの、医療機関の選択に係るもの等(差額ベッド、歯の治療、予約診療や時間外診療等)

差額ベッド

普通室より条件のよい病室(個室、2人部屋など)を選んだときや長期療養でより良好な療養環境の提供を受けたときは、差額を負担することになります。

歯の治療

歯の治療には、使用材料ごとに一定の制約が設けられています。金合金、白金加金などの材料を使いたいときは、治療方法に応じて給付範囲の材料との差額を負担することになります。

予約診療や時間外診療

予約診療制をとっている病院で予約診療を受けた場合や、時間外診療を希望した場合などは、予約料や時間外加算に相当する額などは自己負担となります。

訪問看護療養費・家族訪問看護療養費

組合員又は被扶養者が末期のガン患者、難病患者であり、かかりつけ医師の指示によって、指定訪問看護事業者から看護師等による訪問看護サービスを受けた場合で、共済組合が必要と認めたときは、次の表の自己負担額を訪問看護事業者に支払うことで、自己負担額を差し引いた金額を共済組合が負担します。

なお、自己負担額が一定額を超えた場合、組合員に一部負担金払戻金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

共済組合の負担 一部負担(自己負担)
組合員
訪問看護療養費
療養費の7割 療養費の3割
被扶養者
家族訪問看護療養費
療養費の7割 療養費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
 共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割(一部負担(自己負担)は、昭和19年4月1日までに生まれた方は引き続き1割に据置)。一定以上所得者は、共済組合の負担7割、一部負担(自己負担)3割
  義務教育就学前の子
 共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割

高額療養費

組合員又は被扶養者が病気やケガをして医療機関にかかったときには、医療費(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。以下同じ)などの3割を自己負担(70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者は2割(昭和19年4月1日までに生まれた方は引き続き1割に据置)又は3割を自己負担)することになっています。

したがって、医療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、家計に与える負担の影響を考慮して組合員の負担をできるだけ少なくするため、次の場合には高額療養費が支給されます。

また、あらかじめ共済組合から自己負担限度額に係る認定証(限度額適用認定証等*)の交付を受け、組合員証等と一緒に医療機関に提出することで、窓口負担が次表の自己負担限度額までとなります。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

* 限度額適用認定証等とは

医療機関等の窓口での支払いが高額となった場合、1か月の自己負担限度額を超えた額が後日、共済組合から「高額療養費」として支給されます。しかし、給付までに3ヵ月程度期間を要するため、一時的にせよ多額の費用を用意する必要があるため、経済的に大きな負担となります。

あらかじめ共済組合から「限度額適用認定証等」の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで、医療機関ごとに1か月の支払額が自己負担限度額までとなります。

食事代や保険適用とならない費用(差額ベッド代等)は別途自己負担になります。

① 1月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は被扶養者が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額が次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費として支給されます。

表1 70歳未満の組合員

負担区分 自己負担限度額
上位所得者Ⅰ
(標準報酬月額830,000円以上)
252,600円+(医療費−842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
上位所得者Ⅱ
(標準報酬月額530,000円以上
830,000円未満)
167,400円+(医療費−558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
一般Ⅰ
(標準報酬月額280,000円以上
530,000円未満)
80,100円+(医療費−267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
一般Ⅱ
(標準報酬月額280,000円未満)
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得者(市町村民税非課税等) 35,400円
〈多数回該当:24,600円〉

表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)

この表は右にスクロールできます。

負担区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院を含めた世帯全体
3割 標準報酬月額
830,000円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
標準報酬月額
530,000円以上
830,000円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
標準報酬月額
280,000円以上
530,000円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
2割 一般 18,000円
<年間上限144,000円>
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
15,000円
〈 〉内の金額(多数回該当)はその月以前の12月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。 同一の世帯で、その月以前の12月以内にすでに3回以上高額療養費の支給を受けた場合も同様になります。
月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に1/2となります。

② 1月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき(世帯合算)

同一の世帯で(組合員及び被扶養者について)、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から①−表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、①−表2を用いて支給額を計算します。

(注) (1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
  (2) 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月に係る高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は、①−表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

③ 長期にわたる高額な病気の患者の特例

組合員又は被扶養者が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は被扶養者が共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円(人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち、標準報酬月額530,000円以上の者は20,000円)を超える場合には、その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。

(注) (1) この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
  (2) 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
  (3) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の年間(8月1日から翌年7月31日までの12月が計算期間)の自己負担額の合計が高額になったときは、下記の額が医療保険者(共済組合)及び介護保険者(市区町村)からそれぞれ支給されます。

表1 70歳未満の組合員

負担区分 医療保険+介護保険
上位所得者Ⅰ
(標準報酬月額830,000円以上)
2,120,000円
上位所得者Ⅱ
(標準報酬月額530,000円以上830,000円未満)
1,410,000円
一般Ⅰ
(標準報酬月額280,000円以上530,000円未満)
670,000円
一般Ⅱ
(標準報酬月額280,000円未満)
600,000円
低所得者(市町村民税非課税) 340,000円

表2  70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)

負担区分 医療保険+介護保険
標準報酬月額830,000円以上 2,120,000円
標準報酬月額530,000円以上830,000円未満 1,410,000円
標準報酬月額280,000円以上530,000円未満 670,000円
一般 560,000円
低所得Ⅱ(市町村民税非課税) 310,000円
低所得Ⅰ(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者) 190,000円
(注) 対象となる世帯に、70歳から74歳の者と70歳未満の者が混在する場合には、①まず、70歳から74歳の者に係る自己負担額の合計に70歳から74歳の自己負担限度額が適用された後、②なお残る負担額と、70歳未満の者に係る自己負担額の合計とを合算した額に70歳未満の自己負担限度額が適用されます。

移送費・家族移送費

組合員又は被扶養者が、病院などへ移送された場合で、次の要件のいずれにも該当すると共済組合が認めたときは、「移送費」又は「家族移送費」が支給されます。その額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費により算定した額です。

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
  2. 患者が療養の原因である負傷、疾病により移動困難であること。
  3. 緊急その他やむを得ないこと。
(注) 看護人の付き添いを必要とした場合は、看護人の交通費なども支給対象になります。

メニュー

メニュー